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1日记者获悉,市人力资源和社会保障网转发《山东省人力资源和社会保障厅等6部门关于印发山东省职工大病保险实施方案的通知》,按照全省统一规定,从2017年1月1日起,我市启动实施职工大病保险制度。
◥ 保障对象及范围
保障对象为参加了职工基本医疗保险并按规定享受医疗待遇的职工和退休人员。保障范围:职工大病保险采取按医疗费用额度补偿的办法,对参保人员患重大疾病发生的合规医疗费用,给予一定补偿。职工大病保险的医疗年度按自然年度计算。合规医疗费用是指职工实际发生的符合临床诊疗规范、治疗必需的医疗费用。2017年暂将未列入我省基本医疗保险药品目录的部分抗肿瘤分子靶向类药品或治疗其他疾病的特效药品纳入职工大病保险合规医疗费用范围。
◥ 筹资渠道、标准和拨付
职工大病保险资金原则上从职工基本医疗保险基金中划拨。职工基本医疗保险基金结余不足的市,也可通过大额医疗费用补助资金、补充医疗保险资金等途径筹集。2017年,全省职工大病保险按照每人每年20元标准进行筹集。以后年度的筹资标准由省人力资源社会保障厅会同省财政厅根据职工大病保险资金使用情况、职工基本医保筹资能力和支付水平等因素测算确定公布。
◥ 补偿标准
2017年,起付标准为2万元,起付标准以上的部分(含2万元),给予60%的补偿。一个医疗年度内,职工大病保险资金每人最高给予20万元的补偿。建立补偿标准动态调整机制,省人力资源社会保障厅会同省财政厅按照每年的筹资标准,合理确定职工大病保险补偿标准。
职工大病保险实行全省统筹,统一筹资标准、统一支付政策、统一经办流程,由商业保险机构负责承办。
◥ 承办方式
职工大病保险业务原则上通过省政府招标选定商业保险机构承办,在正常招投标不能确定的情况下,由省人力资源社会保障厅会同省有关部门提出处理意见报省政府批准。职工大病保险和居民大病保险承办商业保险机构政府招标合并进行,每个招标周期为三年,每次一般选择5-6家商业保险机构,由省人力资源社会保障厅公布中标商业保险机构名单,各市通过谈判协商从中选定具体的职工大病保险和居民大病保险承办机构,并签订承办合同,合同期限与省确定的招标周期一致。
为方便协调管理,原则上各市职工大病保险和居民大病保险应选择同一商业保险机构承办。
◥ 补偿流程
职工大病保险医疗费用和职工基本医疗保险医疗费用,由协议定点医药机构按相关规定和协议统一结算。参保职工在具备即时结算条件的协议定点医药机构,发生的符合职工大病保险补偿范围的医疗费用,与职工基本医疗保险一并即时结算；尚不能实现即时结算的,由参保职工到商业保险机构在参保地医疗保险经办服务大厅设立的窗口审核报销。参保职工办理职工大病保险报销需要的凭证材料,按照统筹地区职工基本医疗保险的有关规定执行。经济困难家庭申请医疗救助的,商业保险机构要及时为其出具规范的报销证明。
