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政府主导、市场化运作
据中国保监会副主席黄洪介绍，大病保险是指政府从基本医保基金拿出一部分资金，为参加基本医保的城乡居民购买大病医疗保险。其本质是基本医保的延伸和拓展，是一项重要的惠民工程。大病保险的运行模式是采取政府主导、市场化运作。
我国的大病保险制度起步于2009年广东湛江试点，2012年各地相继启动了城乡居民大病保险试点工作。到2015年，国务院决定在全国城乡全面实施大病保险制度。目前，大病保险已经覆盖全国城乡，为全国10.5亿城乡居民提供了大病保险保障。
哪些人没有参加大病保险呢？“第一类是公务员，就是机关事业单位的人员。第二类是军人。第三类是企业职工。用通俗的话来讲，就是有单位的没有参加城乡居民大病保险。我们讲的城乡居民，就是除这三类之外的农民和城市居民，包括学生在内，都参加了城乡居民大病保险。”黄洪说。
在10.5亿人当中，保险公司承办的大病保险覆盖了9.2亿人口，占大病保险覆盖人群的87.6%。全国有16家保险公司在31个省市自治区承办了大病保险业务。2015年，保险公司承办大病保险的保费收入及受托的管理基金总共为258.64亿元，赔付支出246.85亿元，赔付比例达到95%左右。2016年1-9月，大病保险保费收入及受托的管理基金是271.68亿元，已经赔付出去的超过80亿，大量的赔付一般都是在第四季度，整个赔付工作还在进行之中。
就效果而言，黄洪认为，大病保险实现了“政府不多拿一分钱，老百姓不多掏一分钱，保障程度大幅度提高”的目的。“政府不多拿一分钱”，是指大病保险不是从政府预算额外拿出钱来，而是从现有的基本医保基金里拿出一小部分，为全体参保的城乡居民提供大病保障。与此同时，老百姓也不要另外拿钱，保障水平大幅度提升。
面临五大待解难题
大病保险全国推行近一年时间，在惠及群众的同时，也发现了一些难题。黄洪表示，目前大病保险制度面临的难题有五个：
第一，大病保险的定位问题。从目前全国大病保险实施情况来看，多数地方的大病保险都是对住院医疗费用的二次报销。大病保险的最初定义是希望对参保人因大病形成的大额医疗费用来进行报销，但是现在多数地方都是对住院产生的医疗费用进行报销，把它等同于大病报销。而住院人群里面，不是100%都是大病人群。于是出现了“小病大养”，占用了大量的医疗资源，而且还产生了比较高的医疗费用。
对此，黄洪表示：“我个人认为，应该还是要回归到大病保险的定位上来，可以采取国家层面制定大病保险的病种目录，比如说规定20种、30种或者50种大病病种目录。在国家大病保险病种目录的前提下，各省市自治区可以在这个目录的范围之内增加或者减少，确保参保人的大病能够得到有效的治疗。”
第二，大病保险的统筹层级比较低。目前商业保险机构承办的大病保险项目一共是605个。其中省级统筹是13个，仅占2.1%。地市级统筹的项目324个，县区级统筹的项目268个。黄洪介绍说，大病保险本质是一个保险，保险经营核算的基本原理是大数法则，大数法则需要一定的人群，人群越多，分散风险的能力就越强。县级统筹不如地级统筹，地级统筹就不如省级统筹。“我认为，大病保险的发展应该坚持地市统筹为基础，原则上不搞县级统筹，逐步实行全省统筹，进而过渡到全国统筹。”
第三，大病保险的保障政策设计存在问题。黄洪指出，大病保险是一项惠及十多亿人民的好制度，但是好的制度在政策设计上还是应该做到几个相适应：一是要与人民群众对健康医疗的需求相适应，二是要与经济社会发展水平相适应，三是要与基本医保基金的水平相适应。
“现在我们发现一些地方在制定大病保险上，没有实现这么三个相适应。比如说，一些地方在制定大病保险时，定的起付线很低，封顶线很高。我们605个大病保险项目，有近一半的大病保险项目没有封顶线，这不符合大病保险经营的规律，会妨碍大病保险的可持续发展。解决办法是要进一步完善大病保险政策的制定、方案的优化，做到三个相适应。”黄洪说。
第四，医疗行为的管控力度不足。还存在着一些不合理的医疗费用，过度医疗、过度检查的问题仍然存在。这个问题形成的原因就是信息化，比如说保险公司的信息系统与政府基本医保的信息系统、医院的信息系统对接没有做到位。保险公司第三方的监督能力还有待于提升。
第五，商业保险公司自身能力建设还不足。这也是当前大病保险制度存在的问题。
保险公司基本实现“保本微利”
针对现在一些参与大病保险的商业保险机构往往很难盈利，甚至部分保险公司还出现了亏损的现状，黄洪表示，大病保险具有准公共产品的性质，是一项政策性的保险业务。其性质决定大病保险必须要坚持收支平衡、保本微利的原则来运作，而不能按照纯粹的商业保险业务来经营管理，也不能从中谋取高额利润。
“大病保险是个新生事物，在世界上都是首创，自去年在全国全面实施，到现在为止才是10月份，还没有到一个完整的日历年度。任何经营活动都有一定的周期，现在来衡量经营成果也不是很全面。”黄洪表示，大病保险各方面的管理制度、监管制度都在磨合过程之中，大病保险的技术也是处在试验过程之中。有些保险机构形成的微亏，应该看成是市场经济经营的一个正常的现象，我们没有必要过度解读、过度担心，但是保监会是高度重视这个问题的。
针对这些问题，保监会采取了一些办法和措施，包括：一是要整合行业数据，加强精算定价管理。二是要强化保险机构的经营管理，引导保险机构理性地参与大病保险的经营。三是积极地推动和协调各地提升大病保险的统筹层级，增强大病保险分散风险的能力，这样也有利于保险公司分摊经营成本。四是新出台财务核算规则，也有效规范大病保险的财务核算。
黄洪表示，大病保险已经成为中国特色医疗保险体系的重要组成部分。保监会通过强化协调、健全制度、严格监管、规范运行，指导保险公司积极参与各地的大病保险政策制定、方案设计和业务承办，不断提升服务水平，取得了积极的成效。下一步，在推进大病保险健康运行，切实保护参保群众的合法权益方面，保监会将会继续加强监管。
