青岛完善“长护保险”制度提升医养结合水平
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2017年10月08日 11:07
来源：青岛全搜索电子报
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随着我国生活和医疗水平的提高，国民人均寿命延长，疾病谱也发生变化，大量慢性病处于高发状态，比如心脑血管疾病、高血压、糖尿病、恶性肿瘤等，严重危害居民健康。这与老龄化社会的到来密不可分，统计显示，青岛市是我国较早进入人口老龄化的城市，“十二五”期间，青岛市老年人口进入快速增长期，60岁以上老年人口已达到157万人，占总人口的19.6%，高出全国平均水平4.1个百分点。预计到2030年，青岛市人口老龄化程度将达到35%。居民对长期医疗护理制度及服务的需求不断增长，如何做好政策、服务机构、管理和居民之间的衔接，是一项重大课题。
一、青岛“长护保险”的制度化历程
为适应老龄化发展趋势，减轻失能者家庭负担，同时减少社会医疗成本，青岛市在实施城镇职工基本医疗保险伊始就建立了家庭病床制度。2005年，青岛市开展医疗保险进社区工作，将部分医保业务向社区分流，用医保基金扶持社区医疗机构发展。2006年在退休人员中推行老年医疗护理政策，2011年在二级医院试行了医疗专护政策，这些政策解决了养老和医疗的两难问题，促进了医疗机构和养老机构的融合发展，为实行长期医疗护理保险制度试点奠定了基础。2012年7月，青岛市正式推出覆盖城镇职工和城镇居民的长期医疗护理保险制度。
青岛市长期医疗护理保险制度的核心是，医疗保障和护理保障适度分开、医疗和养老有机结合，通过“医养结合”建立起对失能老人的长期护理保险，这是对基本医疗保险制度的丰富、拓展和完善。2015年1月，青岛市实现医保城乡统筹，城镇职工医保、城镇居民医保、新型农村合作医疗 “三保合一”，长期医疗护理保险进一步将范围惠及到广大农村居民，目前已全面覆盖城乡820多万人。2017年1月1日起，青岛市试点实施“失智专区”管理办法，这标志着重度失智老人在全国率先得到制度保障，这也是青岛市继身体失能老人享受护理保障待遇之后又一全国首创。
二、“长护保险”制度有待完善
青岛市人力资源和社会保障局发布的数据显示，长期护理保险制度较好地保障了失能参保人的医疗护理需求。截至2016年底，青岛共有约4.3万名参保患者享受了护理保险待遇，平均年龄80.4岁，支出护理保险资金11.3亿元。同时，减轻了失能患者及其家庭负担，从四种护理模式的综合统计看，护理保险人均床日费用56.2元，人均床日个人负担4.2元，大大减轻了个人和家庭的负担。不难看出，通过5年的制度运行，长期护理保险制度让参保的重病患者得到良好的医疗服务和护理服务，不仅减轻了家属负担，还不断优化配置医疗资源，一些原先必须要在二级、三级医疗机构开展的医疗护理服务，逐渐转向一级医疗机构、社区医院和养老机构，“医养结合”的服务模式在新制度下成为真正的现实。
数据显示，目前全市共有623家护理服务机构开展护理保险业务，其中民营机构数量占95%，承担了98%以上业务量，成为护理服务的绝对主力。分析可知，一方面，基层的公办医疗机构并没有承担起长期医疗护理服务的重任，依然将常见病、多发病的治疗作为主营业务；另一方面，民营机构如何通过科学管理来实现经济效益和社会效益的双丰收，是服务机构面临的难题，其中存在的恶性竞争也必须正视。
三、优化基金支出引导管理水平提升
“医养结合”机构管理水平的提升，直接关系到医疗和护理服务水平的提升，并在长护保险制度的推行中起到最核心的作用，主管部门和机构本身都应该加以重视。从经济管理的角度来看，长期护理保险制度在具体的落实中存在较大难度。
一是重病患者的综合管理。尽管制度本身对准入条件作了详细规定，但在病人转运的环节上缺乏科学的管理。目前的主流做法是病人家属寻找养老机构，通过个人或医院120转运的方式将患者转院至养老机构，并办理相关的手续。在该环节中，医疗机构和护理机构的分离，使得医疗管理没有得到科学延续，转诊后原医疗团队对患者的病情进展、医疗护理水平难以再有效干预，造成了较高风险。科学的现代管理制度以及青岛市医保的健康档案都要求，要有机构对病人的健康水平综合掌握，而实际上长护制度并未完全实现。
二是人才缺乏为护理机构管理带来困境。作为长期护理保险制度的主力民营机构以医保基金为导向，并控制运营成本，由于缺乏政府的扶持，在发展过程中举步维艰。同时，青岛市需要提供长期医疗护理保险的人口数高达25万人，而目前直接享受制度范围内长期医疗护理保险的人口数仅2.5万人。除资金压力和医疗机构数量的供给缺口以外，专业社工资源的不足是其重要内在原因。此外，护理人才对公办医疗机构岗位的青睐，加重了民营护理机构的人才短缺。要解决这个问题，制度应该发挥杠杆作用，带动人才朝着大众利益的方向流动，进而提升整个行业的护理水平，最终提升“医养结合”机构的管理水平。
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